| 1. Wypełnienie materiałem standardowym | ||
| a) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 40,00 zł | |
| b) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach | 45,00 zł | |
| c) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach | 50,00 zł | |
| d) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach | 60,00zł | |
| 2. Wypełnienie materiałem chemoutwardzalnym | ||
| a) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 70,00 zł | |
| b) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach | 80,00 zł | |
| c) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach | 90,00zł | |
| d) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach | 100,00zł | |
| 3. Wypełnienie materiałem światło utwardzalnym | ||
| a) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 80,00 zł | |
| b) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach | 90,00 zł | |
| c) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach | 100,00 zł | |
| d) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach | 120,00 zł | |
| e) odbudowa złamanego kąta w zębach siecznych stałych | 135,00 zł | |
| 4. Pokrycie przebarwionej korony zęba licówką z materiału światłoutwardzalnego. | 120,00zł | |
| 5. Leczenie endodontyczne zęba bocznego i tylnego, ekstyrpacja, opracowanie i wypełnienie jednego kanału: | ||
| a) na jednej wizycie | 90,00 zł | |
| b) każda dodatkowa wizyta | 30,00 zł | |
| 6. Leczenie nadwrażliwości zębów(1/4 łuku zębowego) | 30,00 zł | |
| 7. Impregnacja zębiny zębów mlecznych (za 1 wizytę) | 30,00 zł | |
| 8. Profilaktyka fluorkowa indywidualna powyżej 18-tego roku życia | ||
| a) 1 łuk zębowy | 30,00zł | |
| b) 2 łuki zębowe | 80,00 zł | |
| 9. Kiretaż zamknięty: | ||
| a) w obrębie 4 zębów | 70,00zł | |
| b) w obrębie ½ łuku zębowego | 110,00zł | |
| 10. Uruchomienie zębów materiałem światłoutwardzalnym (każda przestrzeń międzyzębowe) | 40,00zł | |
| 11. Usunięcie zużytej korony protetycznej | 30,00zł | |
| 12. Usunięcie zużytego mostu protetycznego (każdą koronę) | 30,00zł | |
| 13. Ponowne założenie korony | 30,00zł | |
| 14. Proteza całkowita ruchoma górna lub dolna śluzówkowa | 400,00zł | |
| 15. Naprawa protezy: | ||
| a) bez wycisku | 60,00zł | |
| b) z wyciskiem | 80,00 zł | |
| 16. Łuk lany w protezie częściowej | 120,00zł | |
| 17. Znieczulenie: | ||
| a) nasiękowe | 20,00zł | |
| b) przewodowe | 30,00zł | |
| 18. Badanie porada lekarska (zalecenia, recepta, wypisanie zwolnienia) | 40,00zł | |
| 19. Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 60,00zł | |
| 20. Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 80,00zł | |
| 21. Opatrunek leczniczy,leczenie suchego zębodołu | 25,00zł | |
| 22. Zdjęcie rtg zęba | 15,00zł | |
| 23. Lakowanie zęba | 30,00zł | |
